2015年度　人にやさしい街づくり連続講座　受講申込書

名前

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生年月日


性別


写真（人にやさしい街づくり連続講座受講時の本人確認のため、あなたの顔写真を貼り付けて下さい。）


連絡先住所


連絡先電話（勤務先、自宅、モバイルから選択）


連絡先ファクシミリ（勤務先、自宅から選択）

連絡先電子メールアドレス（勤務先、自宅、モバイルから選択）

【注意】連絡先は、講座に関するご連絡や講義資料など送付のため、直接連絡が取れる住所、電話、ファクシミリ、電子メールアドレスなどをご記入ください。



得意分野・略歴・自己ＰＲ
あなたの自己ピーアール情報をご記入ください

得意分野

資格

活動内容／所属団体

職業／勤務先

学歴や職歴など経歴

そのほか自己ピーアール



受講動機・抱負
どうしてこの講座を受けたいと思いましたか？　
この講座を受けてどのように活動に活かしていきますか？　詳しくお書き下さい。



情報保障
手話通訳、要約筆記、講義資料のテキストデータなど、配慮事項についてご記入ください。できる限り応じられるようご相談いたします。



上記の事項は、「人にやさしい街づくり連続講座」の受講及び愛知県人にやさしい街づくりアドバイザー登録のみに使用します。

申込み期限、2015年7月18日　土曜日　午後6時必着